HealthPlus : 70% de Réduction des Appels avec le Portail RAG

Présentation de l'Entreprise

HealthPlus est une mutuelle française de santé servant 180 000 adhérents à travers la France. Avec des couvertures santé, dentaire et optique complètes, ils gèrent des milliers de demandes d'adhérents quotidiennement concernant les garanties, les sinistres et les remboursements.

Le Défi

Surcharge du Centre d'Appels

• 8 500 appels par semaine au service adhérents
• Temps d'attente moyen : 12 minutes (heures de pointe : 25+ minutes)
• Taux d'abandon d'appel : 23%
• Score de satisfaction adhérent : 3.2/5 (sous la moyenne du secteur)

Demandes Répétitives

L'analyse des patterns d'appels a révélé :

75% des appels étaient des questions de faible complexité auxquelles la documentation existante pouvait répondre.

Le Problème de Documentation

• Documents de police de 200+ pages
• 50+ articles FAQ sur le site web
• Les adhérents ne trouvaient ou ne comprenaient pas l'information
• La terminologie médicale confondait les adhérents non-experts

La Solution : Portail Adhérent RAG

HealthPlus a déployé un assistant propulsé par RAG accessible via :

• Portail adhérent (web)
• Application mobile
• Intégration WhatsApp

Base de Connaissances

• Tous les documents de police et guides de couverture
• Procédures et formulaires de sinistres
• Répertoires des praticiens partenaires
• FAQ et articles d'aide
• Informations réglementaires (intégration Sécurité Sociale)

Capacités Clés

Questions de Couverture

• "Suis-je couvert pour les IRM ?"
• "Quelle est ma couverture dentaire pour les couronnes ?"
• "Combien serai-je remboursé pour mes lunettes ?"

Assistance Sinistres

• "Comment soumettre une demande pour une visite chez un spécialiste ?"
• "Quels documents dois-je fournir pour un remboursement optique ?"
• "Pourquoi ma demande a-t-elle été partiellement rejetée ?"

Services Adhérents

• "Comment ajouter mon conjoint à ma police ?"
• "Puis-je améliorer ma couverture ?"
• "Où puis-je trouver des dentistes partenaires près de chez moi ?"

Implémentation

Phase 1 : Préparation des Connaissances (Semaines 1-2)

• Simplification des documents de police en langage clair
• Création de paires Q&R à partir des transcriptions d'appels courants
• Construction de la logique du calculateur de couverture

Phase 2 : Configuration RAG (Semaines 3-4)

• Embeddings optimisés français
• Gestion de la terminologie médicale
• Personnalisation basée sur le plan spécifique de l'adhérent

Phase 3 : Déploiement Multi-Canal (Semaines 5-8)

• Intégration portail web avec SSO
• Widget application mobile
• Intégration API WhatsApp Business
• Transfert humain pour les cas complexes

Résultats Après 8 Mois

Réduction du Volume d'Appels

Engagement Adhérent

Scores de Satisfaction

Impact Financier

• Réduction coûts centre d'appels : 750 000€/an
• Réduction des besoins en personnel : 12 agents → 5 agents
• Économies additionnelles sinistres digitaux : 140 000€/an
• Économies annuelles totales : 890 000€

Exemples d'Interactions

Vérification de Couverture

Adhérent : "Mon médecin m'a recommandé une IRM pour mon genou. Suis-je couvert et combien ça va me coûter ?"

Assistant : "Selon votre contrat HealthPlus Confort, les IRM sont couverts à 100% du tarif de base Sécurité Sociale plus 50€ supplémentaires de votre couverture mutuelle.

Pour une IRM du genou (code NZQK001) :

• Base SS : 69€
• Votre mutuelle : 50€ supplémentaires
• Votre couverture : jusqu'à 119€

Coûts typiques IRM : 150-300€. Votre reste à charge : environ 30-180€ selon l'établissement.

Voulez-vous que je vous montre les centres de radiologie partenaires près de chez vous ?"

Statut de Sinistre avec Personnalisation

Adhérent : "Qu'est-ce qui se passe avec ma demande de remboursement ophtalmo de la semaine dernière ?"

Assistant : "J'ai trouvé votre demande #2025-0892 soumise le 15 janvier :

Détails de la demande :

• Praticien : Dr Martin (ophtalmologiste)
• Montant : 85,00€
• Soumise : 15 janvier 2025

Statut : Traitement terminé ✓

• Remboursement SS : 20,90€ (en attente du virement SS)
• Remboursement HealthPlus : 45,10€ (payé le 18 janvier)
• Remboursement total : 66,00€

Les 45,10€ ont été virés sur votre compte bancaire se terminant par 4521 le 18 janvier. La part SS arrivera sous 5 jours ouvrés.

Y a-t-il autre chose concernant cette demande ?"

Facteurs Clés de Succès

1. Réécriture en Langage Clair

Les documents de police ont été réécrits du jargon juridique vers des explications accessibles :

Avant : "Le remboursement s'effectue sur la base du tarif de convention majoré du complément mutualiste prévu au tableau des garanties."

Après : "Nous remboursons sur la base du tarif Sécurité Sociale plus le montant supplémentaire indiqué dans votre tableau de garanties."

2. Réponses Personnalisées

L'assistant accède aux informations spécifiques de l'adhérent :

• Leur plan exact et niveaux de couverture
• Historique des sinistres
• Limites annuelles restantes
• Praticiens préférés

3. Guidance Proactive

Au lieu de juste répondre, l'assistant guide :

• Suggère les formulaires pertinents
• Explique les prochaines étapes
• Propose de connecter au support humain pour les cas complexes

4. Cohérence Multi-Canal

La même base de connaissances alimente tous les canaux :

• Portail web
• Application mobile
• WhatsApp
• (Futur : assistant vocal)

Implémentation Technique

Configuration RAG

Documents : 500+ (polices, FAQs, procédures)
Embeddings : Multilingue avec optimisation française
Personnalisation : Contexte du plan et historique adhérent
Récupération : Recherche hybride avec filtrage couverture
LLM : GPT-4 Turbo (prompt système français)
Température : 0.2 (précision factuelle critique)

Sécurité & Conformité

• RGPD et réglementations données de santé françaises (HDS)
• Chiffrement de bout en bout
• Conformité SOC 2 Type II
• Résidence des données en France
• Aucune donnée de santé utilisée pour l'entraînement

Intégration

• Système d'assurance core (données de couverture temps réel)
• Système de gestion des sinistres
• CRM pour escalade et historique
• Flux de données Sécurité Sociale

Analyse du ROI

Investissement

• Ailog Enterprise : 500€/mois
• Développement intégration : 25 000€ (une fois)
• Préparation base de connaissances : 10 000€ (une fois)
• Formation et conduite du changement : 5 000€ (une fois)

Retours Annuels

• Économies centre d'appels : 750 000€
• Efficacité sinistres digitaux : 140 000€
• Amélioration rétention (réduction churn) : 50 000€ (estimé)

ROI : 20x la première année (après coûts d'intégration) Période de remboursement : 2 mois

Témoignages d'Adhérents

"Avant, j'appréhendais d'appeler ma mutuelle—toujours à attendre indéfiniment. Maintenant j'ai des réponses instantanément sur mon téléphone, même à minuit quand j'étais inquiète pour l'hospitalisation de mon fils."

— Sophie M., adhérente HealthPlus

"Enfin, je peux comprendre ma couverture sans avoir besoin d'un diplôme en droit. Le chatbot explique tout en français normal."

— Jean-Pierre L., adhérent HealthPlus

Leçons Apprises

1. La personnalisation est essentielle - Les réponses génériques frustrent les adhérents ; ils veulent LEUR information de couverture
2. Le langage clair gagne - Réécriture de tout le contenu des polices en français accessible
3. L'adoption WhatsApp a dépassé les attentes - 40% du self-service maintenant via WhatsApp
4. L'escalade humaine doit être fluide - Un clic vers un agent en direct avec contexte complet

Feuille de Route Future

HealthPlus étend :

• Intégration assistant vocal (IVR téléphone)
• Rappels santé proactifs
• Soumission de sinistres via chat (upload photo)
• Moteur de recommandation de praticiens

Conclusion

Pour les compagnies d'assurance, le self-service RAG n'est pas juste une réduction de coûts—c'est une transformation de l'expérience adhérent. La réduction de 70% des appels et l'amélioration de 41% de la satisfaction de HealthPlus montrent que les adhérents préfèrent le self-service instantané et précis plutôt qu'attendre en ligne.

La clé est la personnalisation : les adhérents ne veulent pas des réponses FAQ génériques. Ils veulent savoir pour LEUR couverture, LEURS sinistres, LEURS options.

Prêt à transformer votre expérience adhérent ? Explorez Ailog pour l'assurance avec infrastructure conforme santé.

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Cette étude de cas est basée sur des données agrégées d'implémentations assurance. Le nom de l'entreprise et certains chiffres ont été ajustés pour confidentialité.